ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “ I” PERSALINAN KALA I-IV
DI RSKD IBU DAN ANAK SITI
FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 19
FEBRUARI 2013
Asuhan
pada kasus ini dengan pendekatan pola pikir varney dan pendokumentasian SOAP
A. Pengkajian
Data Dasar
1. Identitas
Istri/Suami
No Register : 079352
Tanggal masuk : 19 februari 2013 pukul 20.55
WITA
Tanggal pengkajian : 19 februari 2013 pukul 21.00 WITA
Tanggal partus : 19 februari 2013 pukul 23.00
WITA
Nama : Ny “I” / Tn : “R”
Umur : 28 tahun / 28 tahun
Nikah : 1kali, lamanya
± 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT /
Wiraswasta
Alamat : Jl.Landak Baru
2. Riwaya
Persalinan Sekarang
Ibu
merasa sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 19 februari 2013 pukul 18.00
wita disertai pelepasan lendir dan darah sedikit, sifat his hilang dan timbul,
semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah pinggul
dan menarik napas panjang,ibu terakhir istirahat tanggal 19 februari 2013 jam
17.00 wita, terakhir makan jam 18.15 wita dan terahir BAB jam 19.00 wita.
6. Riwayat
Kesehatan Lalu dan Sekarang
Tidak ada riwayat
penyakit
jantung,hipertensi,hepatitis,DM,asma,malaria,thypoid,PMS,riwayat
operasi,ketergantungan obat-obatan,dan alergi terhadap makanan.
7. Riwayat
penyakit keturunan
Tidak ada riwayat
kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan
8. Data
psikososial, spiritual, dan ekonomi
a. Ibu
dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan
b. Hubungan
suamidengan keluarga baik
c. Pengambilan
keputusan dalam keluarga secara musyawarah mufakat
d. Ibu
selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal
e. Penghasilan
suami mencukupi kebutuhan sehari-hari
9. Pemeriksaan
fisik
a. Pemeriksaan
umum
Keadaan umum : baik,ibu
nampak meringis, tiap kali kontraksi
b. TTV
1) Tekanan
darah : 110/70
2) Nadi
: 80x/i
3) Suhu
: 36,5°C
4) Pernapasan
: 20x/i
c. Kepala
dan wajah
Tidak ada oedema pada
wajah, konjungtiva merah muda, sklera putih.
d. Leher
Tidak ada pembesaran
pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
e. Payudara
Payudara simetris kiri
dan kanan , puting susu terbentuk, hiperpigmentasi areola,tidak ada massa dan
nyeri tekan,ASI keluar bila areola dipencet.
f. Abdomen
1. Tidak
ada luka bekas operasi
2. Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jrb
px
Leopold 11 : punggung
kanan
Leopold 111 : kepala
Leopold 1V : sudah
masuk dalam panggul
3. TFU
: 35 cm
4. Lingkar
perut : 88 cm
5. TBJ
: lingkar perut x TFU
: 88 x 35
:3080 gram
6. HIS
: 4X10(40”-45”) kuat dan teratur
7. DJJ
terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi
134x/i
8. Perlimaan
: 2/5
g. Pemeriksaan
dalam vagina / VT (tanggal 19 vebruari pukul 21.00 wita)
1) Vulva
dan vagina tidak ada kelainan
2) Portio
lunak dan tipis
3) Pembukaan
8 cm
4) Ketuban
(+)
5) Presentasi
kepala
6) Posisi
UUK kanan depan
7) Penurunan
Kepala H III
8) Tidak
ada penumbungan
9) Kesan
panggul normal
10) Pelepasan
lendir dan darah
h. Anus
Tidak ada hemoroid
i.
Ekstremitas
Tidak ada oedema dan
varises, simetris kiri dan kanan
j.
Pemeriksaan lab
Tanggal 19 februari
2013, pukul 21.00
Hb : 11 gr%
Albumin : negative
Reduksi : negative
B. Identifikasi
Diagnosa/Masalah Aktual
GIII PII Ao,
gestasi 40 minggu 5 hari, situs
memanjang, presentasi kepala, BDP, intra uterin, tunggal/ hidup, inpartu kala 1
fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
1. GIII
PII Ao
Data subjektif : hamil
ke tiga dan tidak pernah keguguran
Data objektif : tonus
otot perut tampak kendor, tampak linea nigra dan striae albican.
Analisia dan
interpretasi data :
a. Tonus
otot tampak kendor karena pembesaran perut dan peregangan otot-otot kehamilan
yang lalu.
b. Adanya
linea nigra dan striae albican disebabkan karena terjadinya hyperpigmentasi
kulit oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (msh) lobus hypofisis
anterior dan pengaruh kelenjar supra renalis yang meningkat setelah persalinan,
striae livida ini akan berubah warna menjadi putih yang di sebut striae
albicans (prawirihardjo sarwono, 2002).
2. Gestasi 40 minggu 5 hari
Data subjektif : HPHT
tanggal 15 mei 2012
Data objektif : TFU 35
cm
Analisa dan
interpretasi data :
Dari HPHT tanggal 15
mei 2012 sampai tanggal pengkajian tanggal 19 february 2013 ,maka umur
kehamilannya 40 minggu 5 hari, di hitung dengan menggunakan rumus neagle. Usia kehamilan
sesuai dengan tinggi fundus uteri, yaitu usia kehamilan 40 minggu 5 hari TFU
32-38 cm. (prawirohardjosarwono ilmu kwbidanan hal 168). Menurut Mc Donald
tuanya kehamilan dalam bulan dapat diukur dengan rumus jarak fundus-sympisis
(TFU) dalam cm dibagi 3,3 (sinopsis obstetri fisiologi).
3. Situs
memanjang
Data subjektif :
pergerakan janin dirasakan kuat disebelah kiri perut ibu.
Data objektif : palpasi
leopold
a. Leopold
1 : bokong
b. Leopold
11 : puka
c. Leopold
111 :kepala
d. Leopold
IV: sudah masuk dalam panggul
Analisis dan interpretasi
data :
Pada palpasi leopold 2,
apabila teraba punggung berarti situs memanjang,sedangkan apabila teraba bokong
atau kepala berarti situs melintang (manuaba ,ibg, 1998 ).
4. Presentasi
kepala
Data subjektif : sering
dirasakan ada gerakan menendang pada sebelah kiri atas perut.
Data objektif : palpasi
leopold 111 teraba kepala bagian terendah
Analisa dan
interpretasi data :
Pada palpasi leopold III teraba bagian
bulat,keras,melenting pada sympisis dan pada fundus teraba bagian lunak,kurang
melenting,dan kurang bundar,presentase janin dalam rahim adalah presentase
kepala karena berat kepala lebih besar dari bokong,dan menurut teori akomodasi
bahwa bentuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas
yang lebih besar berada di atas ruangan yang lebih luas,kepala menyesuaikan
diri dengan ruangan yang lebih kecil pada PAP (prawirohardjo sarwono,1999).
5. BDP
Data subjektif : -
Data objektif : palpasi
leopold IV ; kepala sudah masuk dalam panggul
Analisa dan
interpretasi data :
Pada palpasi leopold IV
teraba bagian keras, bulat dan melenting dan kedua tangan tidak bisa
bertemu,ini menandakan bahwa kepala sudah masuk dalam panggul (manuaba ibg 1998
hal 136 ).
6. Intrauterine
Data subjektif : ibu
tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
Data objektif : ibu
tidak pernah merasa nyeri hebat saat di palpasi
Analisa dan interpretasi
data :
Bagian dari uterus yang
merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini
hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan
adanya rasa nyeri (manuaba ibg 1998 ).
7. Tunggal
/hidup
Data subjektif
:janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kiri.
Data objektif :
a. Leopold
I : 3 jrb px
b. Leopold
II : PUKA
c. Leopold
III : kepala
d. DJJ
134x/i terdengar kuat dan teratur.
Analisa dan interpretasi data :
a. Teraba
satu bokong,satu punggung,dan satu kepala,menandakan janin tunggal,(ilmu
kebidanan,hal 129).
b. Teraba
2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah
perut,bagian bokong pada kuadran atas perut,pada kehamilan tunggal hanya
terdengar satu bunyi jantung janin dengan perbedaan sekitar 10 denyutan
permenit,(sarwono, 1999).
8. Inpartu
kala 1 fase aktif
Data subjektif : ibu
merasakan sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah
sedikit
Data objektif :
pembukaan 8 cm,penurunan kepala 2/5,hodge III,pengeluaran lendir dan darah.
Analisis dan
interpretasi data :
a. Tanda-tanda
inpartu adalah sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan
darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis mulai membuka dan
mendatar,sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler
yang pecah disekitar kanalis servikalis karena pergerakan ketika serviks
membuka.(sinopsis obstetri, hal94).
b. Pembukaan
serviks 8 cm merupakan fase aktif dimulai dari pembukaan 4-10 cm.
c. Pada
pemeriksaan dalam ,posisi kepala hampir sejajar dengan pinggir atas sympisis
dalam rongga panggul sehingga penurunan kepala hodge III.
9. Keadaan
ibu dan janin baik.
a. Keadaan
ibi baik
Data subjektif: -
Data objektif :
1. Keadaan
umum baik
2. Konjungtiva
merah muda,sklera putih
3. Tidak
ada oedema pada wajah, tangan , dan kaki
4. TTV
TD : 110/70
N : 80x/i
S: 36,5°c
P : 18x/i
Analisa dan interpretasi
data :
Tidak
adanya preelampsi/eklampsi, anemia, hiperemisis gravidarum, dimana TTV dalam
batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada wajah, tangan dan
kakai, yang menandakan ibu dalam keadaan baik.
b. Keadaan
janin baik
Data subjektif : -
Data objektif : pada
palpasi teraba pergerakan janin
DJJ 134x/i terdengar
jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Analisis dan
interpretasi data :
Pada
pemeriksaan leopold teraba pergerakan janin dan pada auskultasi DJJ terdengar
134x/i, hal ini menandakan janin dalam keadaan baik.
C. Identifikasi
Diagnosa / Masalah Potensial
Tidak ad data yang
mendukung timbulnya diagnosa potensial.
D. Evaluasi
Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi
Tidak ada data yang
menunjang.
E. Rencana
Asuhan
1. Tujuan
a. Kala
1 fase aktif berlangsung normal
Kriteria : pembukaan
lengkap paling lambat 2 jam kemudian yaitu pukul 23.00 wita disertai dengan
penurunan kepala 0/5, his semakin sering, durasi semakin lama, interval semakin
pendek, frekuensi semakin bertambah dalam 10 menit.
b. Keadaan
ibu baik
Kriteria : tanda-tanda
vital dalam batas normal : sistol = 90-120 mmHg kenaikannya tidak >15 mmHg,
diastol = 60-90 mmHg kenaikannya tidak > 10 mmHg ,suhu 36,5-37°c kenaikannya
tidak > 1°c, nadi = 60-100 x/i, pernapasan = 16-24 x/i, kandung kemih tetap
kosong ,minum±150cc/ 1 jam.
c. Keadaan
janin baik.
Kriteria : DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160 x/i, ketuban pecah
pada pembukaan lengakap atau hampir lengkap dan warnanya jernih, penyusupan
kepala tidak ada.
d. Ibu
dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya.
Kriteria : jika his
timbul ibu tidak berteriak, ibu dapat
melaksanakan apa yang dikatakan bidan.
e. Ibu
mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan petugas.
Kriteria : keluarga
mendampingi ibu selama proses persalinan dan membantu memenuhi kebutuhan ibu.
f. Kemajuan
persalinan terpantau
Kriteria : hasil
observasi terlampir dalam partograf.
2. Rencana
Tindakan
a. Sampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Rasional : dengan
memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga merasa lebih tenang mengetahui
keadaannya.
b. Jelaskan
manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga.
Rasional : dengan
adanya nyeri menandakan adanya kemajuan persalinan dan mengurangi kecemasan yang dapat
mengganggu proses persalinan.
c. Anjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional : kandung
kemih yang penuh dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada ibu dan dapat
menghambat penurunan kepala janin.
d. Beri
ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman.
Rasional : asuhan
sayang ibu.
e. Anjurkan
ibu bernafas panjang saat ada kontraksi.
Rasional : menarik
nafas panjang lewat hidung dan di hembuskan lewat mulut akan meningkatkan
suplai 02 sehingga mengurangi rasa sakit dan dapat mengalihkan perhatian pada
nyeri tersebut.
f. Beri
suport dan motivasi pada ibu
Rasional : dengan
memberi suport dan motifasi pada ibu di harapkan ibu tetap optimis dan
bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran bayi.
g. Beri
hidrasi dan intake yang cukup 100cc/jam.
Rasional : memenuhi
kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.
h. Setiap
30 menit obserfasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit,
pemeriksaan VT, TD, dan suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi.
Rasional : memantau
keadaan ibu dan janin, serta melakukan VT untuk mengetahui keadaan ibu dan
janin serta kemajuan persalinan.
i.
Isi lembar partograf
Rasional : dengan
partograf dapat memantau kemajuan persalinan.
F. :
Rencana Asuhan
Tanggal 19 februari
2013 pukul 21. 20 wita
a. Menyampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan keadaan bayinya
baik.
b. Menjelaskan
manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga : ibu mengerti dan dapat
beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan .
c. Menganjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih : ibu tidak berkemih karena tidak merasa
ingin berkemih.
d. Memberikan
ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginannya : ibu miring kiri
e. Menganjurkan
ibu mengatur relaksasi ; ibu bersedia untuk melakukan tehnik relaksasi saat his
untuk mengurangi rasa nyeri nya.
f. Memberi
suport dan motifasi pada ibu : ibu mendapat support dari keluarga dan petugas
dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.
g. Memberi
hidrasi dan intake yang cukup 100cc/1 jam : 21.40 wita memberikan hidrasi dan
intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih ± 150cc.
h. Setiap
30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit,
pemeriksaan VT,TD, suhu setiap 4 jam atau ebelum 4 jam bila ada indikasi.
i.
Mengisi lembar partograf.
G. Evaluasi
Tanggal 19 februari
2013 pukul 21.45 wita
Keadaan ibu dan janin
baik ; terlampir dalam partograf.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KALA 1
FASE AKTIF
Identitas
Istri / Suami
No Register : 079352
Tanggal masuk : 19 februari 2013 pukul 20.55
WITA
Tanggal pengkajian : 19 februari 2013 pukul 21.00 WITA
Tanggal partus : 19 februari 2013 pukul 23.00
WITA
Nama : Ny “I” / Tn : “R”
Umur : 28 tahun / 28 tahun
Nikah : 1kali, lamanya
± 8 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT /
Wiraswasta
Alamat : Jl.Landak Baru
Subjektif
( S )
Ibu merasa sakit perut tembus ke belakang sejak
tanggal 19 februari 2013 pukul 18.00 wita disertai pelepasan lendir dan darah
sedikit, sifat his hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi
dengan mengelus-elus daerah pinggul dan menarik napas panjang,ibu terakhir
istirahat tanggal 19 februari 2013 jam 17.00 wita, terakhir makan jam 18.15
wita dan terahir BAB jam 19.00 wita.HPHT tanggal10 mei 2012,pergerakan janin
pertama kali dirasakan sejak bulan september 2012 sampai sekarang dan paling
kuat bergerak di perut sebelah kiri ibu..riwayat kehamilan dan persalinan yang
lalu dan kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda-tanda bahaya. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asma, malaria,
thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan,
kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, ibu dan keluarga senang dengan
kehamilannya dan direncanakan, hubumgan suami dengan keluarga baik, pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami secara musyawarah mufakat, ibu selalu
berdoa agar persalinannya berjalan normal, penghasilan suami mencukupi kebutuhan
sehari-hari, biaya persalinan di tanggung oleh suami dan dibantu dengan
menggunakan jamkesda.
Objektif
( O)
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan umum : baik,
ibu nampak meringis tiap kali kontraksi
2. TTV
a. Tekanan
darah ; 110/70 mmHg
b. Nadi
: 80x/menit
c. Suhu
: 36,5°c
d. Pernapasan
: 20x/menit
3. Kepala
dan wajah
Tidak ada oedema pada
wajah , konjungtiva merah muda, dan sklera putih.
4. Leher
Tidak ada pembesaran
pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
5. Payudara
Payudara simetris kiri
dan kanan, puting susu terbentuk, hiperpigmentasi areola, tidak ada massa dan
nyeri tekan dan ASI keluar bila areola di pencet.
6. Abdomen
a. Tidak
ada bekas luka operasi
b. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jrb
px
Leopold II : punggung
kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV: Sudah masuk
dalam panggul
a. TFU
: 35 cm
b. Lingkar
perut : 88 cm
c. TBJ
; lingkar perut x TFU
:88x 35
: 3080 gram
d. HIS
: 4x10 ( 40”-45”) kuat dan teratur.
e. DJJ
terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi
134x/menit.
f. Perlimaan
; 2/5.
7. Pemeriksaan
dalam vagina / VT tanggal 19 februari 2013 pukul 21.00 WITA
a. Vulva/
vagina tidak ada kelainan
b. Portio
lunak da tipis
c. Ketuban
(+)
d. Pembukaan
8 cm
e. Presentase
kepala
f. Posisi
UUK kanan depan
g. penurunan
kepala H III
h. tidak
ada penumbungan
i.
kesan panggul normal
j.
pelepasan lendir dan darah
8. anus
tidak ada haemoroid
9. ekstremitas
tidak ada oedema dan
varises, simetris kiri dan kanan.
10. Pemeriksaan
lab
Tanggal 19 februari
2013, pukul 21.00
Hb : 11 gr%
Albumin : negative
Reduksi : negative
Analisa
(A)
GIII
PII Ao, gestasi 40 minggu 5 hari, situs memanjang, presentase kepala,BDP, intrauterin, tunggal/
hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu
dan janin baik.
Penatalaksanaan
(P)
Tanggal
19 februari 2013
a. Menyampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan keadaan bayinya
baik.
b. Menjelaskan
manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga : ibu mengerti dengan penjelasan
yang di berikan
c. Menganjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih : ibu
berkemih ±100 cc pada pukul 21.20 wita
d. Memberikan
ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginannya : ibu miring kiri
e. Menganjurkan
ibu untuk melakukan relaksasi : ibu menari napas panjang saat his untuk
mengurangi rasa nyeri.
f. Memberi
suport dan motifasi pada ibu : ibu mendapat support dari keluarga dan petugas
dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.
g. Memberi
hidrasi dan intake yang cukup 100cc/1 jam : 21.40 wita memberikan hidrasi dan
intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih ± 150cc.
h. Setiap
30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit,
pemeriksaan VT,TD, suhu setiap 4 jam atau ebelum 4 jam bila ada indikasi,
terlampir dalam lembar partograf.
i.
Mengobservasi tanda-tanda gejala kala
II; ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang semakin sering dan semakin kuat
,rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta ada dorongan untuk meneran,
pukul 22.30 wita porsio tidak teraba,pembukaan lengkap,ketuban utuh, UUK
dibawah sympisis,penurunan kepala hodge IV.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KALA II
Subjektif
(S)
Sakit
perut tembus ke belakang semakin sering daan semakin kuat, rasa ingin BAB dan
ada tekanan pada anus serta ada dorongan untuk meneran.
Objektif
(O)
1. Perineum
menonjol
2. Vulva
terbuka
3. Ibu
tampak ingin meneran
4. Kontraksi
uterus 5x10 menit (50”-55”)
5. VT
II tanggal 19 february pukul 22.30 wita
a. Portio
tidak teraba
b. Ketuban
jernih
c. Pembukaan
serviks lengkap
d. Presentasi,kepala
dengan UUK di bawah sympisis
e. Molase
tidak ada
f. Penurunan
kepala H IV
g. Penumbungan
tidak ada
h. Pelepasan
lendir dan darah
Analisa
(A)
Perlangsungan
kala II, keadaan ibu dan janin baik.
Penataklasanaan
(P)
Tanggal
19 februari pukul 22.35 wita
1. Menyiapkan
alat partus
2. Menyiapkan
diri / menggunakan alat pelindung diri
3. Memberikan
dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam
pertolongan persalinan; ibu di dampingi oleh suaminya.
4. Memberitahukan
ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap.
5. Menganjurkan
ibu mengedan saat ada his ; ibu mengedan saat ada his.
6. Memberikan
minum pada ibu diantara his ; ibu minum teh manis diantara his ±150cc.
7. Memasang
handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakan kain bersih dan melipat
sepertiga bagian dibawah bokong.
8. Memakai
handscoen
9. Menolong
melahirkan kepala, membersihkam mulut, hidung dan muka bayi, dengan menggunakan
kasa steril , memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali
pusat.
10. Menunggu
putaran paksi luar secara spontan
11. Melahirkan
bahu secara biparietal
12. Melahirkan
badan bayi dengan sangga susur ; bayi
lahir pukul 23,00 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit
kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki.
13. Meletakan
pakaian bayi ditas perut ibu dan mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk
bersih ; ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
14. Mengobsevasi
tanda gejala kala III
PENDOKUMENTASIAN HASIL
ASUHAN
KEBIDANAN KALA III
Subjektif ( S)
Ibu merasa senang
dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa.
Objektif (O)
1. Bayi
lahir spontan tanggal 19 februari 2013 pukul 23.00 wita
2. TFU
1 jari atas pusat
3. Kontraksi
uterus keras dan bundar
4. Tampak
semburan darah dari jalan lahir
Analisa (A)
Perlangsungan kala III , keadaan ibu
dan bayi baik
Penatalaksanaan (P)
Tanggal
19 february 2013 pukul 23.05 wita
1. Memeriksa
fundus uteri ; TFU 1 jari atas pusat menandakan janin tunggal
2. Memberitahu
ibu akan di suntik
3. Menyuntikan
oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas
4. Menjepit
tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama; memotong tali
pusat,
5. Meletakan
bayi tengkurap diatas perut ibu dan melakukan IMD
6. Memindahkan
klem pada tali pusat 5 cm dari vulva
7. Melahirkan
plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat terkendali secara dorso kranial
; plasenta lahir lengkap jam 23.20 wita.
8. Melakukan
massase fundus uteri ; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar,
TFU setinggi pusat
9. Mengajarkan
ibu dan keluarga untuk melakukan massase fundus uteri ; ibu masih merasa nyeri
perut bagian bawah ; merasa lelah dan ingin beristirahat.
10. Memeriksa
adanya lasserasi jalan lahir.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN
KALA IV
Subjektif
(S)
Mengeluh
nyeri perut bagian bawah masih terasa; ibu dan keluarga senang dengan kelahiran
bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat.
Objektif
(O)
1. Plasenta
dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.20 wita
2. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU
setinggi pusat
4. Perdarahan
± 150 cc
5. Kandung
kemih kosong
6. TTV
a. Tekanan
darah : 110/70 mmHg
b. Nadi
: 80 x/i
c. Suhu
: 36,5 ° c
d. Pernapasan
: 20 x/i
7. Ibu
tampak lelah saat proses persalinan
8. Pukul
23.00 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, JK ;
laki-laki, ,BBL : 3300gram, PBL: 49 cm
9. Apgar
score 8/10
10. Rupture
perineum tingkat I
Analisa
(A)
Perlangsungan
kala IV rupture tingkat I ,keadaan ibu dan bayi baik
Penatalaksanaan
(P)
Tanggal
19 februari 2013 pukul 23.25 wita
1. Melakukan
penjahitan dengan catgut secara jelujur dengan anastesi terlebih dahulu ;
ruoture dijahit dengan tehnik jelujur menggunakan benang catgut, dianastesi
sengan lidokain 1 ampul
2. Memastikan
uterus berkontraksi dengan baik ; uterus teraba keras dan bundar
3. Mengevaluasi
kehilangan darah ; perdarahan ± 50 cc
4. Mengobservasi
keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua ;
terlampir dalam partograf
5. Memastikan
kandung kemih ibu kosong ; kandung kemih kosong
6. Merendam
semua peralatan bekas pakai dalan larutan klorin 0,5 % ; alat telah di rendam
selama 10 menit
7. Membuang
bahan-bahan yang terkontaminasi ; bahan yang terkontaminasi telah di buang di
tempat sampah medis
8. Membersihkan
ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu ;ibu telah di
bersihkan dan di gantikan pakaiannya serta di pasangkan popok
9. Mendekontaminasi
tempat tidur ; tempat tidur telah di dekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %
10. Melepaskan
hendscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun dibawah air
mengalir.
11. Melengkapi
partograf
Tidak ada komentar:
Posting Komentar