wirdah088.blogspot.com

rillamidwifery.blogspot.com

nuehikmahnunu77ypkp.blogspot.com

askeb IV

ASUHAN KEBIDANAN  PADA NY “ I” PERSALINAN KALA I-IV

                               DI RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH MAKASSAR 

                                               TANGGAL 19 FEBRUARI 2013

Asuhan pada kasus ini dengan pendekatan pola pikir varney dan pendokumentasian SOAP

A.    Pengkajian Data Dasar

1.      Identitas Istri/Suami

No Register                       : 079352

Tanggal masuk                  : 19 februari 2013 pukul 20.55 WITA

Tanggal pengkajian           : 19 februari 2013 pukul 21.00 WITA

Tanggal partus                   : 19 februari 2013 pukul 23.00 WITA

Nama : Ny “I”       / Tn : “R”

Umur : 28 tahun    / 28 tahun

Nikah : 1kali, lamanya ± 8 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl.Landak Baru

2.      Riwaya Persalinan Sekarang

      Ibu merasa sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 19 februari 2013 pukul 18.00 wita disertai pelepasan lendir dan darah sedikit, sifat his hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah pinggul dan menarik napas panjang,ibu terakhir istirahat tanggal 19 februari 2013 jam 17.00 wita, terakhir makan jam 18.15 wita dan terahir BAB jam 19.00 wita.

6. Riwayat Kesehatan Lalu dan Sekarang

Tidak ada riwayat penyakit  jantung,hipertensi,hepatitis,DM,asma,malaria,thypoid,PMS,riwayat operasi,ketergantungan obat-obatan,dan alergi terhadap makanan.

  

7.      Riwayat penyakit keturunan

Tidak ada riwayat kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan

8.      Data psikososial, spiritual, dan ekonomi

a.       Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan

b.      Hubungan suamidengan keluarga baik

c.       Pengambilan keputusan dalam keluarga secara musyawarah mufakat

d.      Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal

e.       Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari

9.      Pemeriksaan fisik

a.       Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik,ibu nampak meringis, tiap kali kontraksi

b.      TTV

1)      Tekanan darah : 110/70

2)      Nadi : 80x/i

3)      Suhu : 36,5°C

4)      Pernapasan : 20x/i

c.       Kepala dan wajah

Tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva merah muda, sklera putih.

d.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.

e.       Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan , puting susu terbentuk, hiperpigmentasi areola,tidak ada massa dan nyeri tekan,ASI keluar bila areola dipencet.

f.       Abdomen

1.      Tidak ada luka bekas operasi

2.      Palpasi

Leopold 1 : TFU 3 jrb px

Leopold 11 : punggung kanan

Leopold 111 : kepala

Leopold 1V : sudah masuk dalam panggul

3.      TFU : 35 cm

4.      Lingkar perut : 88 cm

5.      TBJ : lingkar perut x TFU

        : 88 x 35

        :3080 gram

6.      HIS : 4X10(40”-45”) kuat dan teratur

7.      DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 134x/i

8.      Perlimaan : 2/5

g.      Pemeriksaan dalam vagina / VT (tanggal 19 vebruari pukul 21.00 wita)

1)      Vulva dan vagina tidak ada kelainan

2)      Portio lunak dan tipis

3)      Pembukaan 8 cm

4)      Ketuban (+)

5)      Presentasi kepala

6)      Posisi UUK kanan depan

7)      Penurunan Kepala H III

8)      Tidak ada penumbungan

9)      Kesan panggul normal

10)  Pelepasan lendir dan darah

h.      Anus

Tidak ada hemoroid

i.        Ekstremitas

Tidak ada oedema dan varises, simetris kiri dan kanan

j.        Pemeriksaan lab

Tanggal 19 februari 2013, pukul 21.00

Hb : 11 gr%

Albumin : negative

Reduksi : negative

B.     Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

GIII PII Ao, gestasi  40 minggu 5 hari, situs memanjang, presentasi kepala, BDP, intra uterin, tunggal/ hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

1.      GIII PII Ao

Data subjektif : hamil ke tiga dan tidak pernah keguguran

Data objektif : tonus otot perut tampak kendor, tampak linea nigra dan striae albican.

Analisia dan interpretasi data :

a.       Tonus otot tampak kendor karena pembesaran perut dan peregangan otot-otot kehamilan yang lalu.

b.      Adanya linea nigra dan striae albican disebabkan karena terjadinya hyperpigmentasi kulit oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (msh) lobus hypofisis anterior dan pengaruh kelenjar supra renalis yang meningkat setelah persalinan, striae livida ini akan berubah warna menjadi putih yang di sebut striae albicans (prawirihardjo sarwono, 2002).

2.      Gestasi  40 minggu 5 hari

Data subjektif : HPHT tanggal 15 mei 2012

Data objektif : TFU 35 cm

Analisa dan interpretasi data :

Dari HPHT tanggal 15 mei 2012 sampai tanggal pengkajian tanggal 19 february 2013 ,maka umur kehamilannya 40 minggu 5 hari, di hitung dengan menggunakan rumus neagle. Usia kehamilan sesuai dengan tinggi fundus uteri, yaitu usia kehamilan 40 minggu 5 hari TFU 32-38 cm. (prawirohardjosarwono ilmu kwbidanan hal 168). Menurut Mc Donald tuanya kehamilan dalam bulan dapat diukur dengan rumus jarak fundus-sympisis (TFU) dalam cm dibagi 3,3 (sinopsis obstetri fisiologi).

           

3.      Situs memanjang

Data subjektif : pergerakan janin dirasakan kuat disebelah kiri perut ibu.

Data objektif : palpasi leopold

a.       Leopold 1 : bokong

b.      Leopold 11 : puka

c.       Leopold 111 :kepala

d.      Leopold IV: sudah masuk dalam panggul

                   Analisis dan interpretasi data :

Pada palpasi leopold 2, apabila teraba punggung berarti situs memanjang,sedangkan apabila teraba bokong atau kepala berarti situs melintang (manuaba ,ibg, 1998 ).

4.      Presentasi kepala

Data subjektif : sering dirasakan ada gerakan menendang pada sebelah kiri atas perut.

Data objektif : palpasi leopold 111 teraba kepala bagian terendah

Analisa dan interpretasi data :

       Pada palpasi leopold III teraba bagian bulat,keras,melenting pada sympisis dan pada fundus teraba bagian lunak,kurang melenting,dan kurang bundar,presentase janin dalam rahim adalah presentase kepala karena berat kepala lebih besar dari bokong,dan menurut teori akomodasi bahwa bentuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas ruangan yang lebih luas,kepala menyesuaikan diri dengan ruangan yang lebih kecil pada PAP (prawirohardjo sarwono,1999).

5.      BDP

Data subjektif : -

Data objektif : palpasi leopold IV ; kepala sudah masuk dalam panggul

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi leopold IV teraba bagian keras, bulat dan melenting dan kedua tangan tidak bisa bertemu,ini menandakan bahwa kepala sudah masuk dalam panggul (manuaba ibg 1998 hal 136 ).

6.      Intrauterine

Data subjektif : ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat

Data objektif : ibu tidak pernah merasa nyeri hebat saat di palpasi

Analisa dan interpretasi data :

Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri (manuaba ibg 1998 ).

7.      Tunggal /hidup

Data subjektif :janinnya bergerak kuat pada bagian perut sebelah kiri.

Data objektif :

a.       Leopold I : 3 jrb px

b.      Leopold II : PUKA

c.       Leopold III : kepala

d.      DJJ 134x/i terdengar kuat dan teratur.

        Analisa dan interpretasi data :

a.       Teraba satu bokong,satu punggung,dan satu kepala,menandakan janin tunggal,(ilmu kebidanan,hal 129).

b.      Teraba 2 bagian besar janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah perut,bagian bokong pada kuadran atas perut,pada kehamilan tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin dengan perbedaan sekitar 10 denyutan permenit,(sarwono, 1999).

8.      Inpartu kala 1 fase aktif

Data subjektif : ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah sedikit

Data objektif : pembukaan 8 cm,penurunan kepala 2/5,hodge III,pengeluaran lendir dan darah.

Analisis dan interpretasi data :

a.       Tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah. Lendir berasal dari kanalis servikalis mulai membuka dan mendatar,sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh  kapiler  yang pecah disekitar kanalis servikalis karena pergerakan ketika serviks membuka.(sinopsis obstetri, hal94).

b.      Pembukaan serviks 8 cm merupakan fase aktif dimulai dari pembukaan 4-10 cm.

c.       Pada pemeriksaan dalam ,posisi kepala hampir sejajar dengan pinggir atas sympisis dalam rongga panggul sehingga penurunan kepala hodge III.

9.      Keadaan ibu dan janin baik.

a.       Keadaan ibi baik

Data subjektif: -

Data objektif :

1.      Keadaan umum baik

2.      Konjungtiva merah muda,sklera putih

3.      Tidak ada oedema pada wajah, tangan , dan kaki

4.      TTV

TD : 110/70

N : 80x/i

S: 36,5°c

P : 18x/i

                        Analisa dan interpretasi data :

Tidak adanya preelampsi/eklampsi, anemia, hiperemisis gravidarum, dimana TTV dalam batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada wajah, tangan dan kakai, yang menandakan ibu dalam keadaan baik.

b.      Keadaan janin baik

Data subjektif : -

Data objektif : pada palpasi teraba pergerakan janin

DJJ 134x/i terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu.

                        Analisis dan interpretasi data :

Pada pemeriksaan leopold teraba pergerakan janin dan pada auskultasi DJJ terdengar 134x/i, hal ini menandakan janin dalam keadaan baik.

C.     Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial

Tidak ad data yang mendukung timbulnya diagnosa potensial.

D.    Evaluasi Perlunya Tindakan Segera/ Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang.

E.     Rencana Asuhan

1.      Tujuan

a.       Kala 1 fase aktif berlangsung normal

Kriteria : pembukaan lengkap paling lambat 2 jam kemudian yaitu pukul 23.00 wita disertai dengan penurunan kepala 0/5, his semakin sering, durasi semakin lama, interval semakin pendek, frekuensi semakin bertambah dalam 10 menit.

b.      Keadaan ibu baik

Kriteria : tanda-tanda vital dalam batas normal : sistol = 90-120 mmHg kenaikannya tidak >15 mmHg, diastol = 60-90 mmHg kenaikannya tidak > 10 mmHg ,suhu 36,5-37°c kenaikannya tidak > 1°c, nadi = 60-100 x/i, pernapasan = 16-24 x/i, kandung kemih tetap kosong ,minum±150cc/ 1 jam.

c.       Keadaan janin baik.

Kriteria : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160 x/i, ketuban pecah pada pembukaan lengakap atau hampir lengkap dan warnanya jernih, penyusupan kepala tidak ada.

d.      Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya.

Kriteria : jika his timbul ibu tidak berteriak,  ibu dapat melaksanakan apa yang dikatakan bidan.

e.       Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan petugas.

Kriteria : keluarga mendampingi ibu selama proses persalinan dan membantu memenuhi kebutuhan ibu.

f.       Kemajuan persalinan terpantau

Kriteria : hasil observasi terlampir dalam partograf.

2.      Rencana Tindakan

a.       Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga merasa lebih tenang mengetahui keadaannya.

b.      Jelaskan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga.

Rasional : dengan adanya nyeri menandakan adanya kemajuan persalinan  dan mengurangi kecemasan yang dapat mengganggu proses persalinan.

c.       Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada ibu dan dapat menghambat penurunan kepala janin.

d.      Beri ibu kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman.

Rasional : asuhan sayang ibu.

e.       Anjurkan ibu bernafas panjang saat ada kontraksi.

Rasional : menarik nafas panjang lewat hidung dan di hembuskan lewat mulut akan meningkatkan suplai 02 sehingga mengurangi rasa sakit dan dapat mengalihkan perhatian pada nyeri tersebut.

f.       Beri suport dan motivasi pada ibu

Rasional : dengan memberi suport dan motifasi pada ibu di harapkan ibu tetap optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran bayi.

g.      Beri hidrasi dan intake yang cukup 100cc/jam.

Rasional : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.

h.      Setiap 30 menit obserfasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, pemeriksaan VT, TD, dan suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi.

Rasional : memantau keadaan ibu dan janin, serta melakukan VT untuk mengetahui keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan.

i.        Isi lembar partograf

Rasional : dengan partograf dapat memantau kemajuan persalinan.

F.      : Rencana Asuhan

Tanggal 19 februari 2013 pukul 21. 20 wita

a.       Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan keadaan bayinya baik.

b.      Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga : ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan .

c.       Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih : ibu tidak berkemih karena tidak merasa ingin berkemih.

d.      Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginannya : ibu miring kiri

e.       Menganjurkan ibu mengatur relaksasi ; ibu bersedia untuk melakukan tehnik relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyeri nya.

f.       Memberi suport dan motifasi pada ibu : ibu mendapat support dari keluarga dan petugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

g.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup 100cc/1 jam : 21.40 wita memberikan hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih  ± 150cc.

h.      Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, pemeriksaan VT,TD, suhu setiap 4 jam atau ebelum 4 jam bila ada indikasi.

i.        Mengisi lembar partograf.

G.    Evaluasi

Tanggal 19 februari 2013 pukul 21.45 wita

Keadaan ibu dan janin baik ; terlampir dalam partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

                           KEBIDANAN KALA 1 FASE AKTIF

            Identitas Istri / Suami

No Register                       : 079352

Tanggal masuk                  : 19 februari 2013 pukul 20.55 WITA

Tanggal pengkajian           : 19 februari 2013 pukul 21.00 WITA

Tanggal partus                   : 19 februari 2013 pukul 23.00 WITA

Nama : Ny “I”       / Tn : “R”

Umur : 28 tahun    / 28 tahun

Nikah : 1kali, lamanya ± 8 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl.Landak Baru

            Subjektif ( S )

                  Ibu merasa sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 19 februari 2013 pukul 18.00 wita disertai pelepasan lendir dan darah sedikit, sifat his hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah pinggul dan menarik napas panjang,ibu terakhir istirahat tanggal 19 februari 2013 jam 17.00 wita, terakhir makan jam 18.15 wita dan terahir BAB jam 19.00 wita.HPHT tanggal10 mei 2012,pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan september 2012 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri ibu..riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu dan kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda-tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, hubumgan suami dengan keluarga baik, pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami secara musyawarah mufakat, ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal, penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari-hari, biaya persalinan di tanggung oleh suami dan dibantu dengan menggunakan jamkesda.

            Objektif ( O)

           

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik, ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

2.      TTV

a.       Tekanan darah ; 110/70 mmHg

b.      Nadi : 80x/menit

c.       Suhu : 36,5°c

d.      Pernapasan : 20x/menit

3.      Kepala dan wajah

Tidak ada oedema pada wajah , konjungtiva merah muda, dan sklera putih.

4.      Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.

5.      Payudara

Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hiperpigmentasi areola, tidak ada massa dan nyeri tekan dan ASI keluar bila areola di pencet.

6.      Abdomen

a.       Tidak ada bekas luka operasi

b.      Palpasi

Leopold I : TFU 3 jrb px

Leopold II : punggung kanan

Leopold III :  kepala

Leopold IV: Sudah masuk dalam panggul

a.       TFU : 35 cm

b.      Lingkar perut : 88 cm

c.       TBJ ; lingkar perut x TFU

  :88x 35

  : 3080 gram

d.      HIS : 4x10 ( 40”-45”) kuat dan teratur.

e.       DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 134x/menit.

f.       Perlimaan ; 2/5.

7.      Pemeriksaan dalam vagina / VT tanggal 19 februari 2013 pukul 21.00 WITA

a.       Vulva/ vagina tidak ada kelainan

b.      Portio lunak da tipis

c.       Ketuban (+)

d.      Pembukaan 8 cm

e.       Presentase kepala

f.       Posisi UUK kanan depan

g.      penurunan kepala H III

h.      tidak ada penumbungan

i.        kesan panggul normal

j.        pelepasan lendir dan darah

8.      anus

tidak ada haemoroid

9.      ekstremitas

tidak ada oedema dan varises, simetris kiri dan kanan.

10.  Pemeriksaan lab

Tanggal 19 februari 2013, pukul 21.00

Hb : 11 gr%

Albumin : negative

Reduksi : negative

            Analisa (A)

           

            GIII PII Ao, gestasi 40 minggu 5 hari, situs memanjang, presentase             kepala,BDP, intrauterin, tunggal/ hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan        ibu dan janin baik.

            Penatalaksanaan (P)

                        Tanggal 19 februari 2013

a.       Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan keadaan bayinya baik.

b.      Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga : ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

c.       Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih : ibu  berkemih ±100 cc pada pukul 21.20 wita

d.      Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginannya : ibu miring kiri

e.       Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi : ibu menari napas panjang saat his untuk mengurangi rasa nyeri.

f.       Memberi suport dan motifasi pada ibu : ibu mendapat support dari keluarga dan petugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan.

g.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup 100cc/1 jam : 21.40 wita memberikan hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih  ± 150cc.

h.      Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, pemeriksaan VT,TD, suhu setiap 4 jam atau ebelum 4 jam bila ada indikasi, terlampir dalam lembar partograf.

i.        Mengobservasi tanda-tanda gejala kala II; ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang semakin sering dan semakin kuat ,rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta ada dorongan untuk meneran, pukul 22.30 wita porsio tidak teraba,pembukaan lengkap,ketuban utuh, UUK dibawah sympisis,penurunan kepala hodge IV.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KEBIDANAN KALA II

Subjektif (S)

Sakit perut tembus ke belakang semakin sering daan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus serta ada dorongan untuk meneran.

Objektif (O)

1.      Perineum menonjol

2.      Vulva terbuka

3.      Ibu tampak ingin meneran

4.      Kontraksi uterus 5x10 menit (50”-55”)

5.      VT II  tanggal 19 february pukul 22.30 wita

a.       Portio tidak teraba

b.      Ketuban jernih

c.       Pembukaan serviks lengkap

d.      Presentasi,kepala dengan UUK di bawah sympisis

e.       Molase tidak ada

f.       Penurunan kepala H IV

g.      Penumbungan tidak ada

h.      Pelepasan lendir dan darah

Analisa (A)

Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik.

Penataklasanaan (P)

Tanggal 19 februari pukul 22.35 wita

1.      Menyiapkan alat partus

2.      Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri

3.      Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan; ibu di dampingi oleh suaminya.

4.      Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap.

5.      Menganjurkan ibu mengedan saat ada his ; ibu mengedan saat ada his.

6.      Memberikan minum pada ibu diantara his ; ibu minum teh manis diantara his ±150cc.

7.      Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakan kain bersih dan melipat sepertiga bagian dibawah bokong.

8.      Memakai handscoen

9.      Menolong melahirkan kepala, membersihkam mulut, hidung dan muka bayi, dengan menggunakan kasa steril , memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat.

10.  Menunggu putaran paksi luar secara spontan

11.  Melahirkan bahu secara biparietal

12.  Melahirkan badan bayi dengan  sangga susur ; bayi lahir pukul 23,00 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki.

13.  Meletakan pakaian bayi ditas perut ibu dan mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

14.  Mengobsevasi tanda gejala kala III

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KEBIDANAN  KALA III

Subjektif ( S)

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa.

Objektif (O)

1.      Bayi lahir spontan tanggal 19 februari 2013 pukul 23.00 wita

2.      TFU 1 jari atas pusat

3.      Kontraksi uterus keras dan bundar

4.      Tampak semburan darah dari jalan lahir

       Analisa (A)

            Perlangsungan kala III , keadaan ibu dan bayi baik

        Penatalaksanaan (P)

            Tanggal 19 february 2013 pukul 23.05 wita

1.      Memeriksa fundus uteri ; TFU 1 jari atas pusat menandakan janin tunggal

2.      Memberitahu ibu akan di suntik

3.      Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas

4.      Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama; memotong tali pusat,

5.      Meletakan bayi tengkurap diatas perut ibu dan melakukan IMD

6.      Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7.      Melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 23.20 wita.

8.      Melakukan massase fundus uteri ; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat

9.      Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase fundus uteri ; ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah ; merasa lelah dan ingin beristirahat.

10.  Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KEBIDANAN KALA  IV

Subjektif (S)

Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa; ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat.

Objektif (O)

1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 23.20 wita

2.      Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3.      TFU setinggi pusat

4.      Perdarahan ± 150 cc

5.      Kandung kemih kosong

6.      TTV

a.       Tekanan darah : 110/70 mmHg

b.      Nadi : 80 x/i

c.       Suhu : 36,5  ° c

d.      Pernapasan : 20 x/i

7.      Ibu tampak lelah saat proses persalinan

8.      Pukul 23.00 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala, JK ; laki-laki, ,BBL : 3300gram, PBL: 49 cm

9.      Apgar score 8/10

10.  Rupture perineum tingkat I

Analisa (A)

Perlangsungan kala IV rupture tingkat I ,keadaan ibu dan bayi baik

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 19 februari 2013 pukul 23.25 wita

1.      Melakukan penjahitan dengan catgut secara jelujur dengan anastesi terlebih dahulu ; ruoture dijahit dengan tehnik jelujur menggunakan benang catgut, dianastesi sengan lidokain 1 ampul

2.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik ; uterus teraba keras dan bundar

3.      Mengevaluasi kehilangan darah ; perdarahan ± 50 cc

4.      Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua ; terlampir dalam partograf

5.      Memastikan kandung kemih ibu kosong ; kandung kemih kosong

6.      Merendam semua peralatan bekas pakai dalan larutan klorin 0,5 % ; alat telah di rendam selama 10 menit

7.      Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ; bahan yang terkontaminasi telah di buang di tempat sampah medis

8.      Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu ;ibu telah di bersihkan dan di gantikan pakaiannya serta di pasangkan popok

9.      Mendekontaminasi tempat tidur ; tempat tidur telah di dekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %

10.  Melepaskan hendscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun dibawah air mengalir.

11.  Melengkapi partograf